Planos de saúde lideram reclamações, diz advogada

No ano passado, mais de 100 mil queixas contra os planos de saúde foram registradas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desse total, 65 mil estavam relacionadas à cobertura (ou falta de cobertura) por parte dos planos de saúde. Outras 20,8 mil reclamações foram provocadas por causa do contrato firmado com os clientes e seus regulamentos. Neste ano, já lideram as reclamações sobre o recente aumento dos planos de saúde.

As reclamações são feitas desde que os planos de saúde foram obrigados a manter uma ouvidoria para atender aos consumidores insatisfeitos. O mau atendimento e a dificuldade para marcar consulta estão entre as principais queixas. “As reclamações são as mais diversas, desde a demora em marcar as consultas até a negativa de cobertura pela seguradora”, diz a advogada Daniela Poli Vlavianos, do Poli & Associados Advogados, escritório especializado em Direito do Consumidor em ações envolvendo planos de saúde. “Para muitos, a saída é recorrer ao Judiciário. Por isso, o número de ações judiciais contra planos de saúde e serviços médico-hospitalares cresce a cada ano”.

Segundo a especialista, deve aumentar o número de casos de clientes lesados que recorrem à Justiça para buscar compensação pela negligência das operadoras com os consumidores. Um dos principais motivos é o aumento, considerado por muitos como abusivo, concedido no início de junho deste ano e que elevou em 13,55% os preços dos planos de saúde, tanto os individuais quanto os familiares.

P: É possível ter uma ideia do número de ações movidas por clientes lesados pelos planos de saúde?

R: Não é possível saber exatamente, uma vez que os problemas de usuários de planos de saúde estão pulverizados entre reclamações à ANS, processos judiciais, reclamações em órgãos de defesa do consumidor e na área de Recursos Humanos das empresas, que fazem as negociações diretamente com os planos de saúde.

P: Quais são as principais reclamações?

R: No ano passado, de acordo com os dados da ANS, 65 mil queixas foram relacionadas à cobertura (ou falta de cobertura) por parte dos planos de saúde e 20,8 mil provocadas por queixas quanto ao contrato firmado e seus regulamentos.

P: Quais as punições previstas para os planos que lesam o consumidor?

R: A suspensão da venda por 3 meses é uma punição que a ANS costuma aplicar, quando não são cumpridos os prazos para atendimento médico e realização de exames e internações, ou quando há negativas indevidas de coberturas. Os critérios para essa punição incluem os casos em que os planos se negam a liberar o atendimento ao cliente, irregularidades na exigência de carência e não pagamento de reembolsos.

P: Quais são as disputas mais comuns entre planos e clientes?

R: As reclamações são as mais diversas, desde a demora para marcar as consultas até a negativa de cobertura pela seguradora. Para muitos, a saída é recorrer ao Judiciário. Por isso ações judiciais contra planos de saúde e serviços médico-hospitalares vêm crescendo a cada ano.

P: Qual é a legislação que regulamenta os planos? É suficiente? Há falhas jurídicas?

R: Em 1998, foi promulgada a Lei 9.656, que passou a regulamentar os planos e seguros de saúde. Antes disso, os usuários desses serviços só contavam com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que ainda hoje é uma poderosa arma contra os abusos praticados pelas empresas de saúde, tanto por meio de ações judiciais quanto pela atuação dos Procons e das associações de consumidores. Mas esses dispositivos não são suficientes para regulamentar tudo. Há questões muito polêmicas, como a incidência da prescrição nas questões envolvendo planos de saúde. Neste caso, é necessário recorrermos ao Código Civil.

P: Na prática, como funciona?

R: A Legislação em vigor estabelece o prazo geral de 10 anos para as hipóteses em que não haja previsão específica. Em seguida, o artigo 206 do Código Civil estabelece uma série de outras situações e os respectivos prazos prescricionais, que variam entre 1 e 5 anos, como o direito de ação do segurado contra o segurador, o direito de reparação decorrente de responsabilidade civil ou ainda o prazo para se evitar enriquecimento sem causa. Além dos prazos previstos pelo Código Civil, a legislação especial pode estabelecer prazos específicos, como o CDC, que estabelece o prazo prescricional de 5 anos para a reparação por dano decorrente de falha em produtos ou serviços.

P: Tudo isso não confunde o consumidor?

R: Sim. Diante da existência de tantos prazos diferentes para tantas situações diversas previstas em lei, é comum que muitos consumidores de planos de saúde fiquem confusos quanto ao tempo que têm para discutir judicialmente seus direitos.

P: Na sua opinião, há algum tipo de procedimento que pode ser tomado pelo Legislativo Federal para assegurar mais eficiência e melhor cobertura aos usuários dos planos de saúde?

R: Os planos de saúde lideram o ranking de reclamações dos consumidores no Procon durante a última década, e perderam 88% das ações movidas contra eles na Justiça, uma indicação clara de contumaz descumprimento de obrigações contratuais. Há, ainda, outras irregularidades cometidas pelas operadoras de saúde, como a baixa remuneração dos médicos, o aumento do valor dos planos de saúde para os usuários, a redução de direitos e a presença de cláusulas abusivas nos contratos.

P: O que pode ser feito para combater tudo isso?

R: Em função disso e justamente para debater a situação da saúde e mudar sua regulamentação, há 3 anos foi proposta a criação de uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) dos Planos de Saúde. Mas, por motivos políticos, sua instauração foi barrada. Nas eleições de 2014, as doações eleitorais dos planos de saúde chegaram a R$ 54,9 milhões para 131 candidatos, sendo 60 eleitos, entre eles a presidente Dilma Rousseff, 3 governadores, 3 senadores, 29 deputados federais e 24 estaduais.

P: E em relação ao Judiciário? Você diria que a Justiça Brasileira contribui para melhorar a relação do cliente com os planos?

R: A justiça deveria aumentar o valor das sanções e indenizações impostas. Assim, ia forçar as seguradoras a cumprir com suas obrigações, além de propiciar uma maior fiscalização por parte da ANS. O percentual de segurados que buscam seus direitos na justiça corresponde a 10% do total dos que possuem problemas e têm seus direitos violados, o que justifica economicamente o comportamento contrário à Lei por parte das operadoras.

P: Quais são os casos mais comuns de ações contra os planos?

R: Negativas de pagamentos de procedimentos de cobertura obrigatória, de materiais cirúrgicos e até de medicamentos. Negativas de contratação com clientes idosos e com doenças pré-existentes também são comuns.

P: Caso um segurado faça um procedimento com médico não credenciado ao seu plano e o reembolso seja pequeno, ele pode pedir na Justiça um valor maior de reembolso?

R: Isso depende do tipo do contrato entre as partes.

P: É possível lutar judicialmente contra o reajuste de um plano de saúde que ficou muito caro? Em caso afirmativo, isso pode ser feito pelo consumidor no Juizado de Pequenas Causas?

R: Sim, é possível quando o reajuste efetuado for superior ao reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde (em 2015, foi de 13,55% para os planos individuais). E esse processo pode, sim, tramitar no Juizado Especial de Pequenas Causas.

(Luiza Melo/Diário do Pará)